Interprétation de l'actif

BMC Medical Research Methodology volume 23, Numéro d'article : 149 (2023) Citer cet article

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Détails des métriques

Des essais avec contrôle actif, dans lesquels un traitement expérimental est comparé à un traitement établi, sont réalisés lorsque l'inclusion d'un groupe témoin placebo est jugée contraire à l'éthique. Pour les résultats relatifs au délai jusqu'à l'événement, l'estimation principale est généralement le rapport de taux, ou le rapport de risque étroitement lié, comparant le groupe expérimental au groupe témoin. Dans cet article, nous décrivons les principaux problèmes liés à l’interprétation de cette estimation, en utilisant des exemples tirés d’essais sur le vaccin contre la COVID-19 et sur la prophylaxie pré-exposition au VIH. En particulier, lorsque le traitement témoin est très efficace, le rapport des taux peut indiquer que le traitement expérimental est clairement statistiquement inférieur, même s'il en vaut la peine du point de vue de la santé publique. Nous soutenons qu'il est d'une importance cruciale de prendre en compte les événements évités ainsi que les événements observés dans l'interprétation des essais avec contrôle actif. Une mesure alternative qui intègre ces informations, le ratio d'événements évités, est proposée et illustrée. Son interprétation est simple et conceptuellement attrayante, à savoir la proportion d'événements qui seraient évités en utilisant le traitement expérimental plutôt que le traitement témoin. Le ratio d'événements évités ne peut pas être directement estimé à partir de l'essai avec contrôle actif et nécessite une hypothèse supplémentaire concernant soit : (a) l'incidence qui aurait été observée dans un bras placebo hypothétique (l'incidence contrefactuelle) ou (b) l'efficacité de le traitement témoin (par rapport à l’absence de traitement) qui s’appliquait à l’essai avec contrôle actif. Bien que l’estimation de ces paramètres ne soit pas simple, elle doit être tentée afin de tirer des inférences rationnelles. À ce jour, cette méthode n’a été appliquée qu’à la recherche sur la prévention du VIH, mais elle est plus largement applicable aux essais thérapeutiques et à d’autres domaines pathologiques.

Rapports d'examen par les pairs

Des essais avec contrôle actif, dans lesquels un traitement expérimental est comparé à un traitement établi, sont réalisés lorsque l'inclusion d'un groupe témoin placebo est jugée contraire à l'éthique [1]. Pour les résultats relatifs au délai jusqu'à l'événement, l'estimation principale est généralement le rapport des taux ou le rapport des risques étroitement lié [2,3,4,5]. Nous présentons ici des exemples qui démontrent que cette estimation peut être cliniquement trompeuse et soulignons l'importance de considérer les événements évités ainsi que les événements observés [6]. Nous proposons une métrique alternative qui intègre le nombre d'événements évités, évitant ainsi les limitations du ratio de taux. Nous introduisons le problème avec un hypothétique essai de contrôle actif du vaccin COVID-19.

Le premier vaccin homologué contre la COVID-19, le BNT162b2 (BioNTech/Pfizer), s’est avéré réduire l’incidence de la COVID-19 d’environ 95 % [7]. Imaginez que nous souhaitions évaluer l’efficacité clinique d’un nouveau vaccin contre le COVID-19 peu de temps après l’homologation du BNT162b2. Compte tenu de cette efficacité clinique élevée, nous menons un vaste essai avec contrôle actif avec un suivi de 10 000 années-personnes par bras, en utilisant le BNT162b2 comme comparateur (Tableau 1). Dans cet essai, nous observons 20 cas de COVID-19 dans le bras BNT162b2 et 80 cas dans le bras vaccin expérimental. Le rapport des taux est très élevé (4,00, IC à 95 % 2,42-6,90) – à première vue, cela suggère que le vaccin expérimental est nettement inférieur au BNT162b2, ce qui plaide fortement contre son homologation.

Nous envisageons maintenant une perspective différente. L’efficacité de 95 % du BNT162b2 indique qu’il y aurait eu 400 (= 20/(1–0,95)) infections dans chaque bras si aucun des participants à l’essai n’avait été vacciné. Comme 80 cas de COVID-19 sont survenus dans le groupe expérimental, cela implique que le vaccin expérimental a évité 320 cas et que son efficacité était de 80 % (= 320/400). Une efficacité de 80 % dépasse largement l’objectif de 50 % fixé par l’Organisation mondiale de la santé et la Food and Drug Administration des États-Unis pour l’homologation des vaccins contre la COVID-19 [8, 9]. Par coïncidence, l’efficacité du vaccin à vecteur viral ChAdOx1 est d’environ 80 % (à condition que l’intervalle d’amorçage soit ≥ 12 semaines), qui est considérablement moins cher que les vaccins à ARNm et a des exigences de chaîne du froid moins strictes [10]. Ainsi, si ChAdOx1 avait été évalué par rapport à BNT162b2 dans un essai avec contrôle actif, l’utilisation du rapport de taux aurait pu conduire au rejet injustifié d’une option vaccinale viable dans des contextes à ressources limitées. En effet, ChAdOx1 a sauvé plus de vies dans le monde en 2021 que tout autre vaccin contre la COVID-19 [11]. Une mesure alternative et plus significative que le rapport des taux est l'efficacité du vaccin expérimental par rapport au vaccin témoin (« efficacité relative »), c'est-à-dire 80/95 = 0,842. Nous revenons sur cette métrique dans la section Formules mathématiques et approches alternatives pour estimer le ratio d'événements évités.